AUTISMO EM GOIÂNIA

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PALAVRAS DA FONOAUDIÓLOGA E MÃE MARILUCE

Eu não vou mudar meu filho porque é autista; eu prefiro mudar o mundo, e fazer um mundo melhor; pois é mais fácil meu filho entender o mundo, do que o mundo entender meu filho.

ESTOU SEMPRE NA BUSCA DE CONHECIMENTOS PARA AJUDAR MEU FILHO E PACIENTES. NÃO SOU ADEPTA DE NENHUM MÉTODO ESPECÍFICO, POIS PREFIRO ACREDITAR NOS SINAIS QUE CADA CRIANÇA DEMONSTRA. O MAIS IMPORTANTE É DEIXÁ-LOS SEREM CRIANÇAS, ACEITAR E AMAR O JEITO DIFERENTE DE SER DE CADA UM, POIS AFINAL; CADA CASO É UM CASO E PRECISAMOS RESPEITAR ESSAS DIFERENÇAS. COMPARAÇÃO? NÃO FAÇO NENHUMA. ISSO É SOFRIMENTO. MEU FILHO É ÚNICO, ASSIM COMO CADA PACIENTE.
SEMPRE REPASSO PARA OS PAIS - INFORMAÇÕES, ESTRATÉGIAS, ACOMODAÇÕES E PEÇO GENTILMENTE QUE "ESTUDEM" E NÃO FIQUEM SE LUDIBRIANDO COM "ESTÓRIAS" FANTASIOSAS DA INTERNET. PREFIRO VIVER O DIA APÓS DIA COM A CERTEZA DE QUE FAÇO O MELHOR PARA MEU FILHO E PACIENTES E QUE POSSO CONTAR COM OS MELHORES TERAPEUTAS - OS PAIS.

Por Mariluce Caetano Barbosa




COMO DEVO LIDAR COM MEU FILHO AUTISTA?

Comece por você, se reeduque, pois daqui pra frente seu mundo será totalmente diferente de tudo o que conheceu até agora. Se reeducar quer dizer: fale pouco, frases curtas e claras; aprenda a gostar de musicas que antes não ouviria; aprenda a ceder, sem se entregar; esqueça os preconceitos, seus ou dos outros, transcenda a coisas tão pequenas. Aprenda a ouvir sem que seja necessário palavras; aprenda a dar carinho sem esperar reciprocidade; aprenda a enxergar beleza onde ninguém vê coisa alguma; aprenda a valorizar os mínimos gestos. Aprenda a ser tradutora desse mundo tão caótico para ele, e você também terá de aprender a traduzir sentimentos, um exemplo disso: "nossa, meu filho tá tão agressivo", tradução: ele se sente frustrado e não sabe lidar com isso, ou está triste, ou apenas não sabe te dizer que ele não quer mais te ver chorando por ele.

quinta-feira, 15 de dezembro de 2011

Medicação e Autismo: Uma revisão sistemática

Em 9 de novembro foi publicado o estudo " medicamentos psicotrópicos em Crianças com Perturbações do Espectro do Autismo: Uma Revisão Sistemática e Síntese de Evidence-Based Practice ", uma revisão abrangente e sistemática de avaliação e síntese de evidências empíricas sobre o uso de drogas psicotrópicas Crianças com Perturbações do Espectro do Autismo (ASD). Matthew Siegel e Amy A. Beaulieu ter realizado este estudo, que examinou 33 estudos randomizados publicados em revistas científicas. Os dados foram processados ​​e codificados pelo sistema de avaliação específico para o autismo desenvolvido pela Reichow et al , em 2008.
Estima-se que 45% das crianças diagnosticadas com ASD levar algum tipo de droga relacionados com o transtorno. Isto significa um grande negócio, com valores que variam entre 2.200 a 3.500 milhões de dólares, sem contar o grande número de crianças que recebem outros produtos químicos fora de controle médico.
Ensaios clínicos randomizados de drogas psicotrópicas em crianças com ASD 1981-2010
Certamente, o nível de estudos sobre o assunto tem aumentado dramaticamente, tanto nos estudos de medicamentos e outros produtos químicos fora da linha oficial.
Para a seleção incluiu apenas ensaios em que os participantes tinham 0-18 anos de idade, um diagnóstico de ASD, Síndrome de Asperger ou PDD em, sendo excluídos aqueles que não preenchem estas condições. O estudo incidiu sobre o efeito sobre os comportamentos característicos do autismo.
No entanto, os autores do estudo apontam que, embora o número de investigações aumentou significativamente 6 fatores que dificultam ainda existem neste processo:
  1. A ausência de um sistema padrão de diagnóstico para detecção e classificação de psicopatologia comorbidade em pessoas com ASD, com particular relevância para os episódios de ansiedade e psicose.
  2. Diferenças sobre a conveniência de estudar a identificação e tratamento de estados depressivos associados com ASD e avaliação do comportamento agressivo.
  3. Abertura de um debate sobre se certos padrões de comportamento em pessoas com ASD estão psicopatologia sintomática na população em geral. Por exemplo, se o uso de medicamentos destinado a controlar comportamentos obsessivo-compulsivos que são usados ​​na população de pessoas com ASD são válidos em si mesmos as pessoas do "neurotypical".
  4. Falta de sistemas de controle, medição e análise validados para a população de pessoas com ASD.
  5. Um foco em medicamentos patenteados e sua exclusão relativa, bem como outros possíveis agentes eficazes
  6. A falta de um sistema de classificação padronizados e validados para o estabelecimento de uma baseada em evidências população par a prática de asa de pessoas com ASD
Resultados da análise de drogas:
Clonidina: evidência insuficiente para a má qualidade da investigação e da falta de replicação
Guanfacina: evidência insuficiente para a má qualidade das pesquisas tamanho da amostra, pequenas e uso de medidas não-padronizados. Outros estudos são necessários.
Risperidona é a droga mais estudos. Com base nos estudos revisados, fornece evidência da eficácia da risperidona no tratamento de irritabilidade e hiperatividade em crianças com autismo, e as evidências preliminares de eficácia na redução dos comportamentos repetitivos e estereotipados. Muitos estudos também mostraram resultados positivos para outros resultados, como hiperatividade e estereotipias.
Journal of Autism Nota: No entanto, depois de analisar os estudos utilizados para esta revisão sistemática, encontramos as seguintes deficiências:
  • Não especificar a duração do tratamento em médio / longo prazo e seus efeitos. Os tempos de avaliação dos estudos não exceder 90 dias.
  • Em quase toda a administração oral é
  • Mais de 80% dos efeitos secundários adversos foram
  • Mostram um aumento considerável no nível de triglicérides no sangue
Aripiprazol: Os estudos fornecem evidências estabelecidas para a eficácia do aripiprazol na redução da hiperatividade, irritabilidade e estereotipia de crianças com Transtorno Autista.
Journal of Autism Nota: No entanto, na avaliação desta droga não foram incluídos estudos Christoph Correll Jeanette M. Jerrell , alertando para o aumento dos níveis de gordura no sangue de crianças após 6 semanas de ingestão da mesma, ou uma maior prevalência de diabetes tipo 2 ou doença cardiovascular na coorte estudada. Para seu crédito, não tem data para problemas metabólicos, como ocorre em outras drogas. Ao mesmo tempo tem um efeito placebo entre 30 e 40% dos casos.
 Haloperidol: Estes estudos sugerem evidências de uso em casos de comportamentos graves. Apresenta eficaz em 50% dos casos. Para a melhoria de conduta, tem mostrado rsiperidona superior.
Olanzapina: evidência insuficiente para a má qualidade das pesquisas tamanho da amostra, de pequeno porte.Com o ganho de peso em excesso. Baixa qualidade do resultado.
Divalproato de sódio / ácido valpróico: divalproato de sódio é um estabilizador de humor, um mecanismo de ação não é bem compreendida. Efeito placebo alta e resultados. Com base nesses resultados contraditórios, não há provas suficientes para o uso de divalproato de sódio para tratar a irritabilidade em crianças com ASD.
Lamotrigina: . evidência insuficiente para a má qualidade da pesquisa O estudo mostrou nenhuma evidência de efeito sobre o comportamento social, irritabilidade ou várias medidas. O estudo não use um diagnóstico de transtorno de humor nos critérios de inclusão, possivelmente limitando a generalização dos resultados.
Levitiracetam: É um anticonvulsivante cujo mecanismo de ação não é bem compreendida. Um ensaio clínico de 20 crianças preencheram os critérios de revisão (Wasserman et al. 2006 ). A investigação não encontrou diferenças significativas entre subescalas placebo levitiracetam e ABC eo CGI para o funcionamento geral.
Atomoxetina HCI: Este estudo produziu resultados positivos para hiperatividade. Com base nesta classificação, não há evidências preliminares de eficácia de atomoxetine para hiperatividade.
Journal of Autism Nota: O estudo foi baseado apenas em 16 crianças com ASD. Em nossa opinião mostra evidências baixo. Sua vez, tem efeitos colaterais indesejáveis.
Citalopram: Este grande estudo de 149 crianças investigação não encontrou nenhum efeito significativo sobre o comportamento repetitivo.
Fluoxetina : Nós examinamos o efeito da fluoxetina sobre comportamentos repetitivos em 39 crianças com ASD, a pesquisa teve fraca devido ao uso de cross-over de design de uma droga de ultra-longa duração, sem análise estatística reprodutíveis e um resultado positivo, mas com um resultado clinicamente insignificante.
Clomipramina: Um pequeno estudo de 13 crianças por Gordon et al. relataram efeitos positivos sobre o comportamento repetitivo, mas a pesquisa foi classificada como força fraca .
Metilfenidato: Um estudo foi avaliado de investigação forte. Dois outros pequenos estudos de 10 a 13 crianças receberam uma classificação adequada, levando a uma determinação de um nível de evidência do potencial para o tratamento de hiperatividade com metilfenidato em crianças com ASD.
Journal of Autism Nota: Os três estudos selecionados, com 66 participantes, mostrou um nível de efeitos colaterais adversos em cerca de 38% dos casos.
Amantadina: Esta pesquisa estudo foi avaliado resistência adequada, mas produziu resultados conflitantes nas pesquisas. Não mostra melhora na irritabilidade e hiperatividade.
Ciproheptadina: A pesquisa pesquisa foi avaliado fraco porque faltou medidas específicas para o diagnóstico de ASD.
Donepezil: evidência insuficiente para a má qualidade da investigação e da falta de replicação.
Cloridrato de Naltrexona: O maior estudo foi conduzido por Campbell et al. 1993 ) com 41 crianças e recebeu uma pontuação de investigação adequada. Os pesquisadores encontraram uma melhora significativa na hiperatividade através de três sistemas de medição. Os resultados de outros estudos e mostrou conflitos espalhados, mas alguns efeitos impressionantes relatados em uma série de questões, e notou que as populações selecionadas foram heterogêneas.
Journal of Autism Nota: Os estudos selecionados são muito antigas, de 1990, 1993, 1995 e 1999. Ser a melhor qualidade de 1993. Entendemos que o estudo deve ser replicado para esta droga.
Pentoxifilina: Um ensaio clínico que comparou os efeitos da risperidona comparada com risperidona e pentoxifilina em 40 crianças e alcançou um rating de uma investigação adequada (Akhondzadeh et al. 2010 ).Este estudo fornece evidências preliminares de que a pentoxifilina em combinação com a risperidona pode ser moderadamente eficaz em reduzir alguns aspectos do comportamento aberrante das crianças com ASD. Mais pesquisas são necessárias para validar e ampliar estes resultados.

Tabela de resultados comparativos

AgenteEstudo (Avaliação da força)Sintomas-alvoDoseDemografiaSignificativos efeitos colateraisResultado primário
Alfa-2 agonistas
ClonidinaJaselskis et al. (1992) 
(Fraco)
Hiperatividade, irritabilidade, fala pobres, estereotipia0,15-0,20 mg três vezes por dia, dividida8 crianças 
5-13 anos
Sonolência, hipotensãoEstatística e clinicamente relevante redução da irritabilidade ABC subescala
Guanfacina*** Mão et al.(2008) 
(Fraco)
Hiperatividade, desatenção1-3 mg 
três vezes por dia, dividida
7 crianças com ASD, com idades entre 9,5 anosIrritabilidade, sonolência45% com uma diminuição> 50% na subescala hiperatividade ABC
Antipsicóticos
Aripirazole** Marcus et al. (2009) 
(Strong)
Hiperatividade, irritabilidade, fala estereotipia, retraimento social inadequado5, 10 ou 15 mg por dia, dose fixa218 crianças
6-17 anos
Sonolência ganho de peso, sialorréia, tremor, vômito, fadiga* 56% de resposta positiva a partir de 5 mg de aripiprazol comparado com 35% no grupo placebo. Melhoria significativa nas subescalas de irritabilidade, hiperatividade e nas estereotipias
** Owen et al.(2009) 
(Strong)
Hiperatividade, irritabilidade, fala estereotipia, retraimento social inadequado5-15 mg dose, diariamente flexível98 crianças 
6-17 anos
Sonolência ganho de peso, sialorréia, tremor, vômito, fadiga* 52% de resposta positiva para o aripiprazol em comparação com 14% no grupo placebo. Melhoria significativa nas subescalas de irritabilidade, hiperatividade e nas estereotipias
HaloperidolAnderson et al. (1989) 
(Strong)
Múltiplos sintomas comportamentais, funcionamento global0,25-4 mg por dia45 crianças 
2-7 anos
Sedação, sintomas extrapiramidaisSintomas comportamentais melhorada com uma redução significativa em sete dos 14 elementos da CPR
Olanzapina** Hollander et al. (2006) 
(Fraco)
Funcionamento global, agressão, compulsões, irritabilidade7,5-12,5 mg por dia11 crianças 
6-14 anos
Ganho de peso, sedação50% da olanzapina em melhora grande ou muito grande no desempenho global em comparação com 20% no grupo placebo
RisperidonaRupp (2002) 
(Strong)
Irritabilidade, hiperatividade, isolamento estereotipia, linguagem, social inadequado0,5-3,5 mg por dia101 crianças
entre os 5-17 anos
Ganho de peso, aumento do apetite, fadiga, sonolência, tonturas babando,69% tinha uma * resposta positiva com risperidona em comparação com 12% * resposta positiva no grupo placebo. Significativos resultados positivos para hiperatividade e estereotipia
** Shea et al.(2004) 
(Strong)
Hiperatividade, irritabilidade, fala estereotipia, retraimento social inadequado0,02-0,06 mg / kg / dia79 crianças 
5-12 anos
Ganho de peso, sonolência,64% de melhoria na ABC Irritabilidade de risperidona versus melhoria de 31% no grupo placebo. Encontrar positivas e significativas para hiperatividade
McDougle et al. (2005) 
(Strong)
Comprometimento social e comunicação, comportamentos repetitivos e estereotipias0,5-3,5 mg por dia101 crianças
entre os 5-17 anos
Ganho de peso, aumento do apetite, fadiga, sonolência, tonturas babando,**** Resposta significativa a comportamentos repetitivos e estereotipados de risperidona
Risperidona versus haloperidol** Miral et al.(2008) 
(Fraco)
Comportamentais, de linguagem, social sensoriais,De 0,01 a 0,08 mg / kg / dia30 crianças 
8-18 anos
EPS, ganho de peso.GinecomastiaRisperidona foi superior ao haloperidol apenas na pontuação ABC Total, não há relato sub-escalas
Estabilizadores de humor
Ácido valpróicoHellings et al.(2005) 
(Strong)
Irritabilidade20 mg / kg / dia VPA O nível médio de 75-7830 indivíduos
60-20 anos
Aumento do apetite, erupções cutâneasNão houve diferenças significativas para a irritabilidade subescala ABC
** Hollander et al. (2005a, b) 
(Fraco)
Comportamento repetitivo500-1500 mg por dia12 crianças 
de 5-17 anos, e um adulto, 40
Agressividade, irritabilidadeEstatisticamente, mas não diminuição clinicamente significativa no comportamento repetitivo em C-YBOCS
Hollander et al. (2010) 
(Strong)
Irritabilidade mundoDosado em um nível médio de 89,8 microgramas por ml27 crianças 
de 5-17 anos de idade
Erupções da pele, irritabilidade62,5% de resposta positiva sobre a irritabilidade CGI divalproato vs 9,09% no grupo placebo
Lamotrigina** Belsito et al. (2001) 
(Strong)
Irritabilidade, comportamento social5 mg por kg por dia28 crianças 
3-11 anos
Insônia, hiperatividadeNão houve diferenças significativas no comportamento social, irritabilidade ou múltiplos instrumentos
Levitiracetam** Wasserman et al. 2006 
(Strong)
Irritabilidade 
operação global
20-30 mg por kg por dia20 crianças 
entre os 5-17 anos
AgressãoNão houve diferenças significativas no funcionamento global ou irritabilidade
Inibidores da recaptação de noradrenalina
Atomoxetina HCI** Arnold et al. 2006 
(adequada)
Desatenção e hiperatividade20-100 mg bid dividido (média de 44 mg / dia)16 crianças 
5-15 anos
Superior sintomas gastrointestinais, fadiga, taquicardia,* 57% de resposta positiva por parte dos pais da ABC subescala hiperatividade classificação placebo versus 25%
Recaptação da serotonina
CitalopramKing et al.(2009) 
(Strong)
Comportamento repetitivo2,5-20 mg por dia 
(média de 16 mg / dia)
149 crianças
entre os 5-17 anos
Hiperatividade, insônia, falta de atenção, impulsividade, diarréia, pele seca e os estereótiposNão houve diferenças significativas no comportamento repetitivo CGI-I e CY-BOCS PDD
FluoxetinaHollander et al. (2005a, b) 
(Fraco)
Comportamento repetitivo2,4-20 mg por dia 
(média de 9,9 mg / dia)
39 crianças 
entre os 5-17 anos
Nada de importanteEstatisticamente, mas não diminuição clinicamente significativa no comportamento repetitivo sobre as compulsões CY-BOCS
ClomipraminaGordon et al.1993 
(Fraco)
Comportamento estereotipado, compulsões repetitivas25-250 mg / dia 
(média de 152)
12 crianças 
6-18 anos
Insônia, constipação, espasmos musculares, tremoresDiminuir o comportamento repetitivo dos recursos comuns
Remington et al. 2001 
(adequada)
Estereotipias irritabilidade, hiperatividade100-150 mg por dia (média de 128,4 mg / dia)31 indivíduos menores de 20 anosLetargia, tremores, taquicardia, insônia, sudorese, náuseasNão houve diferenças significativas na irritabilidade estereótipos, ou hiperatividade da clomipramina no ABC
Estimulantes
MetilfenidatoRUPP 2005 
(Strong)
Hiperatividade7,5-50 mg por dia divididas três vezes ao dia58 crianças 
5-14 anos
Diminuição do apetite, insônia, irritabilidade, emocional* 49% de resposta positiva para hiperatividade em comparação com 15,5% no grupo placebo
Mão et al.(2000) 
(adequada)
Hiperatividade0,3 a 0,6 mg por kg por dose, a oferta de três vezes por dia13 crianças 
5-11 anos
Isolamento social, irritabilidade8 de 13 crianças com um decréscimo> 50% de hiperatividade do Professor Conners Hiperatividade Índice
*** Quintana et al. (1995) 
(adequada)
Hiperatividade10-20 mg duas vezes10 crianças 
7-11 anos
Irritabilidade, diminuição do apetite, insôniaABC diminuiu hiperatividade subescala de 8 pontos> placebo
Diverso
Amantadina** King et al.(2001) 
(adequada)
Hiperatividade, irritabilidade2,5-5,0 mg por kg por dia39 crianças 
5-19 anos
InsôniaNão houve diferença estatística pelo pai ABC subescalas hiperatividade ou irritabilidade, o aperfeiçoamento estatístico de classificação clínica de hiperatividade e fala inadequada subescalas.
Ciproheptadina
(em combinação com haloperidol)
*** Akhondzadeh et al. (2004) 
(Fraco)
ABC pontuação total 
CARS
Doses de até 0,2 mg / kg por dia40 crianças 
3-11 anos
Nada de importante, a tendência de aumento do apetiteDiferença estatisticamente significativa no ABC - ferramenta de pontuação e CARS total para detecção e diagnóstico, com significado clínico desconhecido
Donepezil*** Chez et al.(2003) 
(Fraco)
"O comportamento autista" 
comunicação expressiva-receptiva
1,25-2,5 mg por dia43 crianças 
2-10 anos
Diarréia, dores de estômago, irritabilidade"O comportamento autista" estatisticamente, mas não clinicamente, uma ferramenta para melhorar o diagnóstico de detecção CARS
NaltrexonaWillemsen-Swinkels, et al. (1995) 
(Fraco)
"Social comportamento" irritabilidadeDose única de 40 mg20 crianças 
3-7 anos
Sedação, aumento da estereotipiaNenhum efeito sobre a redução de comportamentos sociais Irritabilidade ABC significativa em comparação com placebo
** Kolman et al. (1995) 
(Fraco)
Hiperatividade 
iniciar a comunicação
1 mg / kg por dia13 crianças 
3-8 anos
Sedação transitóriaNenhuma diferença significativa em iniciar a comunicação
** Feldman et al. (1999) 
(adequada)
Comunicação1 mg / kg por dia24 crianças, 
3-8 anos
Sedação transitóriaNenhuma diferença significativa na comunicação entre várias medidas.
Campbell et al. (1990) 
(adequada)
CGI 
Common recursos 
Aprender Discriminante 
Hiperatividade
0,5-1 mg / kg por dia18 crianças 
3-8 anos
Aumento da agressividade e estereótiposNão houve diferenças significativas em recursos CGI ou comum ou de aprendizagem discriminante.Tendência positiva para hiperatividade
Campbell et al. (1993) 
(adequada)
Hiperatividade 
Discriminante aprendizagem 
ferimentos auto-infligidos
0,5-1 mg / kg por dia41 crianças 
3-8 anos
Nada de importanteReduziu significativamente a hiperatividade. Nenhum efeito sobre a tendência discriminante aprendizado positivo em auto-mutilação
Pentoxifilina 
(em combinação com a risperidona)
Akhondzadeh et al. (2010) 
(Strong)
Irritabilidade, 
hiperatividade, a retirada de estereótipos, social 
Speech inadequado
200-600 mg por dia40 anos de idade children/4-12Sedação, efeitos gastrointestinais, aumento do apetiteMelhoria estatística e clinicamente significativa da irritabilidade ABC subescala e retraimento social
Segundo a conclusão dos autores de um estudo de revisão, abrir novas portas para o uso de medicação para a intervenção em Perturbações do Espectro do Autismo. Esta revisão fornece um pouco mais de luz sobre a grande quantidade de drogas que visam reduzir comportamentos indesejados, hiperatividade e agressividade.Segundo dados do estudo, risperidona e aripiprazol ambas as drogas seriam de maior qualidade no resultado, vindo a confirmar os estudos anteriores.
No entanto, acreditamos que o número de sujeitos do estudo sempre foi baixa, exceto um caso que incluiu mais de 160 temas. Entendemos que a ocorrência de efeitos secundários adversos ainda é muito alto, como o efeito placebo. Ainda não existem estudos que avaliam a administração prolongada destes fármacos. De toda a literatura que temos consultado, curiosamente, as informações de melhor qualidade relativos à administração a longo prazo da risperidona (mas não injetados, por via oral) é um caso clínico documentado pelo Dr. José Manuel López et al (Incluímos na seção de anexos para download).
Continuamos profundamente preocupados com a falta de estudos sobre os efeitos que este tipo de medicamentos genéricos no cérebro em desenvolvimento e do sistema nervoso das crianças quando a administração destas drogas é iniciado durante a infância e dura por muito tempo. Apesar de muitas das drogas administradas para a população pediátrica, não são recomendadas antes dos 6 anos de idade, são administrados a partir de 3 anos. Estamos conscientes de que isto é assim, e que muitos médicos minimizam o fato de que a criança tomar esses medicamentos. Entendemos que, como foi afirmado no artigo publicado ontem , o "uso racional de medicamentos" parece ter deixado de ser o objetivo principal. O fato de que a partir de determinadas consultas destinam-se a resolver um distúrbio de comportamento ou sensorial baseada unicamente na administração de drogas, acreditamos que é um erro. Se uma criança com autismo recebe terapia de comportamento e melhorar sem qualquer medicação e outra criança que não recebe medicação, mas não a terapia, não mostra o progresso esperado, mas é comportamento "calmo" ou indesejáveis, diminuir, até que ele se aposenta a medicação. Então, é o medicamento a solução? É a terapia a resposta? Você serve como adjuvante à terapia medicamentosa em casos graves? De nossa posição, queremos dizer que o medicamento deve ser usado sob supervisão médica rigorosa e estrita e apenas como adjuvante à terapia, e deve ter uma data de expiração.
É a reflexão deve ser entendida não a partir da família, mas do lado da medicina.
ANEXOS:

Medicação e Autismo: Uma revisão sistemática
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