AUTISMO EM GOIÂNIA

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PALAVRAS DA FONOAUDIÓLOGA E MÃE MARILUCE

Eu não vou mudar meu filho porque é autista; eu prefiro mudar o mundo, e fazer um mundo melhor; pois é mais fácil meu filho entender o mundo, do que o mundo entender meu filho.

ESTOU SEMPRE NA BUSCA DE CONHECIMENTOS PARA AJUDAR MEU FILHO E PACIENTES. NÃO SOU ADEPTA DE NENHUM MÉTODO ESPECÍFICO, POIS PREFIRO ACREDITAR NOS SINAIS QUE CADA CRIANÇA DEMONSTRA. O MAIS IMPORTANTE É DEIXÁ-LOS SEREM CRIANÇAS, ACEITAR E AMAR O JEITO DIFERENTE DE SER DE CADA UM, POIS AFINAL; CADA CASO É UM CASO E PRECISAMOS RESPEITAR ESSAS DIFERENÇAS. COMPARAÇÃO? NÃO FAÇO NENHUMA. ISSO É SOFRIMENTO. MEU FILHO É ÚNICO, ASSIM COMO CADA PACIENTE.
SEMPRE REPASSO PARA OS PAIS - INFORMAÇÕES, ESTRATÉGIAS, ACOMODAÇÕES E PEÇO GENTILMENTE QUE "ESTUDEM" E NÃO FIQUEM SE LUDIBRIANDO COM "ESTÓRIAS" FANTASIOSAS DA INTERNET. PREFIRO VIVER O DIA APÓS DIA COM A CERTEZA DE QUE FAÇO O MELHOR PARA MEU FILHO E PACIENTES E QUE POSSO CONTAR COM OS MELHORES TERAPEUTAS - OS PAIS.

Por Mariluce Caetano Barbosa




COMO DEVO LIDAR COM MEU FILHO AUTISTA?

Comece por você, se reeduque, pois daqui pra frente seu mundo será totalmente diferente de tudo o que conheceu até agora. Se reeducar quer dizer: fale pouco, frases curtas e claras; aprenda a gostar de musicas que antes não ouviria; aprenda a ceder, sem se entregar; esqueça os preconceitos, seus ou dos outros, transcenda a coisas tão pequenas. Aprenda a ouvir sem que seja necessário palavras; aprenda a dar carinho sem esperar reciprocidade; aprenda a enxergar beleza onde ninguém vê coisa alguma; aprenda a valorizar os mínimos gestos. Aprenda a ser tradutora desse mundo tão caótico para ele, e você também terá de aprender a traduzir sentimentos, um exemplo disso: "nossa, meu filho tá tão agressivo", tradução: ele se sente frustrado e não sabe lidar com isso, ou está triste, ou apenas não sabe te dizer que ele não quer mais te ver chorando por ele.

terça-feira, 7 de janeiro de 2014

Autismo: Ensinando habilidades envolvidas no Brincar

POR: JULIANA FIALHO


Segundo Strain (1990), “diferentemente de uma criança com desenvolvimento típico que adquirirá um repertório social no seu dia a dia sem a necessidade de identificação de contingências responsáveis por tal aprendizado, uma criança com diagnóstico de autismo necessitará de um planejamento ambiental no qual haja maior probabilidade dessa aprendizagem ocorrer. Para crianças com dificuldade de interação social se engajarem em brincadeiras, faz-se necessária uma intervenção direta.”. O objetivo do artigo de hoje é apresentar algumas estratégias para o ensino das habilidades sociais e verbais que compõem o comportamento de brincar.

O treino do brincar pode contribuir para a intervenção com crianças com desenvolvimento atípico pelo menos de três formas. A primeira refere-se à contribuição para a interação com crianças com desenvolvimento típico e, consequentemente, para a inclusão das crianças com autismo no ambiente escolar e em outros ambientes coletivos. Aprendendo a brincar de diversas formas, estas crianças poderão participar mais dos momentos de recreio e momentos livres na escola, no parquinho do prédio, em festas de aniversário, etc.

Outra contribuição importante da aquisição das habilidades de brincar consiste na redução dos comportamentos auto-estimulatórios e outros comportamentos inadequados socialmente. Afinal, estes comportamentos podem estar tendo a função de gerar um prazer físico que deveria estar sendo gerado pelo brincar, isto é, a criança que não desenvolveu habilidades de brincar social e de linguagem, acaba mantendo uma forma mais primitiva de diversão e produção de prazer, que são as estereotipias. Com o treino de habilidades sociais e verbais, vamos criando oportunidades para a criança conseguir se divertir de formas mais adequadas socialmente, e estas formas podem vir a substituir as estereotipias. Por exemplo, se a criança gera prazer para si mesmo batendo as mãos na mesa, podemos ensiná-la a brincar de “Adoletá”, ou seja, uma brincadeira que vai saciar esta necessidade física de bater as mãos, mas, também, será uma oportunidade de interação social, de contato visual e de estar junto com os colegas.

Finalmente, o treino do brincar estimula o desenvolvimento de habilidades novas, principalmente habilidades verbais e sociais, mas, além destas, podemos estimular até habilidades acadêmicas durante alguns tipos de brincadeiras. A vantagem é que conseguimos produzir aprendizados em um contexto mais desestruturado, mais natural e muito mais lúdico. Por exemplo, podemos trabalhar o conceito de quantidades em um jogo de dominó ou o conceito de opostos em um jogo da memória.

Os procedimentos de ensino utilizados pela Análise do Comportamento Aplicada para o treino das habilidades envolvidas no brincar são os mesmos já descritos nos artigos anteriores desta coluna, particularmente no artigo“Autismo: Ensinando novas habilidades”, publicado nesta coluna em 18 de julho de 2012. Entretanto, vou retomar sucintamente estes procedimentos aqui.

Tendo em vista as dificuldades que temos em fazer uma criança com autismo responder sob controle dos estímulos corretos, é importante ensinar as habilidades de brincar em um contexto estruturado e limpo de estímulos concorrentes, ou seja, utilizando a contingência de tentativas discretas (Antecedente à Reposta à Consequência). Porém, paralelamente a este ensino mais sistemático, é importante conduzir um ensino incidental do brincar, ou seja, a criança inicia uma interação com um objeto ou atividade de seu interesse e o profissional aproveita esta situação natural e propõe uma demanda. Principalmente por estarmos falando, aqui, de uma habilidade que deve se tornar algo muito natural e espontâneo no repertório comportamental da criança.

modelação ou imitação também são muito utilizadas durante o treino do brincar, ou seja, o adulto executa um movimento com o brinquedo para a criança imitar. Se a resposta de imitação ainda não foi adquirida, será precisomodelar a resposta, ou seja, reforçar aproximações sucessivas até chegar à forma final da resposta.

Quando precisamos ensinar um comportamento mais complexo, ou seja, composto por várias respostas, utilizamos a análise de tarefas (detalhadamente explicada no artigo “Autismo: Estratégias para aumentar a autonomia nas Atividades de Vida Diária", publicado aqui em 24 de abril de 2013), ou seja, fragmentamos o comportamento em vários comportamentos menores, garantindo o sucesso da criança e o reforçamento a cada etapa cumprida.

Durante o treino do brincar com crianças autistas, também esbarramos muitas vezes na falta do interesse por um determinado tipo de brinquedo ou brincadeira e, se gostar deste brinquedo ou brincadeira for fundamental para aumentar a interação da criança com seus pares, é importante usarmos estratégias para a criança vir a se interessar. Fazemos isso por meio do pareamento de estímulos, isto é, apresentamos um estímulo novo, desconhecido ou pouco atrativo junto com um estímulo já reforçador. Com isso, o estímulo neutro pode adquirir as características reforçadoras do estímulo reforçador e, assim, o estímulo neutro pode se tornar também reforçador. Por exemplo, se os colegas de uma determinada criança com autismo sempre passam o recreio inteiro brincando de carrinhos e este não é um interesse natural desta criança, podemos apresentar os carrinhos enquanto ela assiste a um DVD de sua preferência, fazendo o pareamento entre os dois estímulos (DVD e carrinhos).

Finalmente, também utilizamos a estratégia de hierarquia de dicas para garantir um ensino sem erros e baseado no reforçamento positivo. Então, da mesma forma que fazemos com qualquer outra habilidade, ensinamos as habilidades de brincar começando com dicas e ajudas mais intrusivas (Ex: ajuda física para as respostas motoras e dicas ecoicas para as respostas verbais) e vamos retirando estas ajudas gradualmente, passando por ajudas mais leves (Ex: ajuda gestual para as respostas motoras e dica intraverbal para as respostas verbais), até a criança responder de forma independente. 

O brincar consiste em um repertório bastante complexo, que é edificado em cima de muitos comportamentos-base. As crianças com desenvolvimento típico, vão adquirindo estas habilidades todas ao mesmo tempo e sem a necessidade de um treino específico para cada habilidade ou categoria de habilidades. Entretanto, no ensino de crianças que estão dentro do espectro do autismo é importante fazermos o treino de cada habilidade ou grupo de habilidades separadamente, para garantirmos que todas e cada uma das habilidades serão realmente adquiridas. Afinal, neste tipo de desenvolvimento isto não é garantido naturalmente e nem simples de acontecer. Sendo assim, vou descrever a aqui algumas destas categorias de habilidades pelas quais temos que passar no treino do brincar.

Uma categoria de habilidades bastante básica e inicial é a de relações diádicas, ou seja, a interação da criança com mais um elemento, seja uma pessoa, seja um objeto. As brincadeiras que trabalham estas habilidades são aquelas bem simples, que normalmente fazemos com bebês, ou seja, apresentar um fantoche ou um animalzinho de brinquedo e fazer o seu som; esconder o brinquedo, esperar a criança procurar e, então, mostrar o brinquedo novamente; tocar o corpo da criança com um fantoche ou bichinho de pelúcia fazendo cócegas; etc. Nesta categoria de brincadeiras estimulamos, primordialmente, o contato visual com o brinquedo ou com o adulto que brinca com a criança. Além disso, o adulto pode apresentar sons (onomatopéias) sempre com um movimento oral bem articulado e exagerado, estimulando que a criança imite estes movimentos orais e, dependendo da fase de desenvolvimento fonológico em que ela está, até repita alguns sons simples. Para estimular o interesse da criança pelos brinquedos utilizados é importante que o adulto pareie estes brinquedos com reforçadores potentes, como, por exemplo, fazer cócegas com o fantoche; usar personagens do interesse da criança; fazer as onomatopéias com muita encenação e diferentes tons de voz; etc. 

Outra categoria fundamental é a de brincadeiras corporais, na qual criança e adulto divertem-se juntos, por exemplo: “Adoletá” (ou qualquer outra brincadeira de bater mãos); “Serra serra serrador...”; a formiguinha (dedos do adulto) que vai subindo pelo braço da criança até chegar ao pescoço onde faz cócegas; etc. Este tipo de brincadeira instala pré-requisitos comportamentais básicos, como o contato visual, para isso o adulto deve pedir que a criança olhe nos olhos dele e só continuar a brincadeira quando ela fizer isso. 

Outra habilidade estimulada nesta categoria é a atenção compartilhada, que consiste na habilidade de alternar o olhar entre o objeto (ou mão do adulto) e os olhos do adulto, de modo a monitorar a atenção do adulto sobre o objeto. Esta habilidade já é demonstrada por bebês com menos de 1 ano de idade e, em crianças autistas atrasa muito para se desenvolver e pode até não aparecer se não for estimulada. É uma resposta fundamental para interações sociais mais complexas. Então, durante a brincadeira da formiguinha o adulto deve estimular e ajudar a criança a olhar para a “formiguinha” (dedos do adulto) subindo em seu braço e para os olhos do adulto alternadamente. Nas brincadeiras descritas acima, com fantoches e miniaturas, a criança também deve ser estimulada a alternar o olhar entre o brinquedo e os olhos do adulto.

Ainda nesta categoria de brincadeiras corporais, visamos estimular a reciprocidade sócio-emocional, ou seja, a habilidade de dividir a emoção com o adulto e estar sensível à emoção expressa pelo adulto. Ou seja, a criança deve ser estimulada a expressar emoções correspondentes à brincadeira por meio de expressões faciais que ela vai imitar do adulto. Para isso, o adulto deve exagerar nas expressões faciais aumentando a oportunidade da imitação. Então, por exemplo, em um momento da brincadeira em que há susto ou suspense, o adulto deve exagerar na expressão desta emoção estimulando a criança a imitá-lo.

Uma expressão emocional importante de ser estimulada é a que mostra que a criança antecipou a ação do adulto, por exemplo, enquanto a “formiguinha” (dedos do adulto) vai subindo no braço da criança e chegando ao pescoço, o esperado é que ela retraia e afaste o pescoço, antecipando que vai ter cócegas. É o adulto que deve dar o modelo disso para a criança imitar.

Outra categoria de brincadeiras que é fundamental, principalmente para ajudar no ensino de habilidades acadêmicas, é a de jogos de orientação visuo-motora, por exemplo, os jogos de encaixe e quebra-cabeças. Estes jogos estimulam a concentração sobre um objeto ou atividade e o manejo adequado dos mesmos, ou seja, a criança aprende a visualizar as peças e os locais de encaixe e movimentar suas mãos da forma correta para encaixar. Estes jogos trabalham habilidades que são pré-requisitos para o contexto escolar, como as habilidades de coordenação motora fina e uso de habilidades visuais e motoras de forma coordenada. Sugere-se que o adulto comece apresentando poucas peças para a criança, evitando que a quantidade grande de peças evoque estereotipias e outros comportamentos inadequados. Nestes jogos, pode-se aproveitar para estimular a identificação (apontar ou pegar o estímulo pedido) e o emparelhamento (parear estímulos iguais ou correspondentes) de cores, formas, animais, números, quantidades, etc.

Ainda na categoria de jogos de encaixe, temos uma sub-categoria de jogos que envolve aqueles encaixes desestruturados, ou seja, nos quais não existe um direcionamento de onde se deve encaixar cada peça, por exemplo, os legos ou os jogos do tipo “Engenheiro”, que consistem em blocos de madeira para empilhar e montar casas, prédios, torres, etc. Nestes jogos, espera-se que a criança crie algo, afinal ela pode encaixar as peças como quiser e representar o que quiser. O objetivo deste treino é ensinar a criança a manipular as peças da forma esperada, ou seja, encaixando-as. Afinal, estas peças costumam evocar respostas estereotipadas de só empilhar, só enfileirar ou jogar as peças. Para treinar a representação sugere-se o uso da modelação, ou seja, o adulto apresenta apenas as peças necessárias para montar algo e monta algo na frente da criança para ela assistir. Depois, o adulto dá as mesmas peças para a criança montar igual. Este modelo também pode ser dado com fotos de cada etapa da montagem.

Uma categoria de brincadeiras que exige habilidades sociais mais complexas e, por isso, deve ser trabalhada depois das categorias descritas anteriormente, é a das brincadeiras compartilhadas, ou seja, os jogos que exigem a participação de mais de um jogador e nos quais cada um tem a sua vez de jogar, por exemplo, dominó, memória, “Pula Pirata” (e outros semelhantes), “Lince”, etc. Estes jogos estimulam a orientação social, ou seja, a habilidade de brincar junto, de incluir o outro na brincadeira, que é algo muito difícil para crianças com autismo. Estas brincadeiras também devem ser usadas para instalar a resposta de observar e esperar o outro jogar quando for a vez dele, e de aguardar a sua vez de jogar. Quando a criança começa a responder de forma independente nestes jogos com o adulto e com todas as estratégias de ensino aqui descritas, é importante levá-los para a escola e estimular o brincar junto com os amigos, afinal esta é uma ótima oportunidade para gerar interação social com pares de forma estruturada e segura para a criança com autismo.

Outra categoria de brincadeiras bastante difícil para a criança com autismo é o brincar de faz-de-conta oubrincadeira de imaginação. As crianças com autismo têm dificuldades de fantasiar, justamente pelo atraso e déficit nas habilidades verbais e sociais que embasam a fantasia e o “fazer de conta”. Além disso, estas crianças tendem a não prestar muita atenção na “vida ao redor delas”, ou seja, no comportamento dos adultos e dos personagens de filmes preferidos, que é exatamente o que se reproduz nas brincadeiras de faz-de-conta, ou seja, a criança imita a mãe fazendo comida ou ninando o irmão mais novo; imita o pai colocando gasolina no carro ou consertando algo com as ferramentas; etc. Para que estas ações sejam notadas e reproduzidas em uma brincadeira de imaginação a criança precisa se interessar por elas, olhar para os outros se comportando e, normalmente, crianças com autismo não têm este interesse natural e têm dificuldades de imitação.

Por isso, durante o treino do brincar, o adulto deve dar o modelo de como manipular os brinquedos e o que falar numa brincadeira de faz-de-conta. Também será necessário dar ajuda motora e verbal para a criança manipular os brinquedos e falar coisas adequadas ao contexto. Normalmente, este treino precisa de reforçadores poderosos para manter a atenção da criança com autismo, que não tem um interesse natural pela fantasia. Então, sugere-se começar com brinquedos que já são do interesse da criança, por exemplo, se ela já gosta de carrinhos, mas normalmente manipula carrinhos de forma estereotipada (Ex: só rodando as rodinhas), o ideal é começar a treinar o faz-de-conta em brincadeiras com carrinhos, mas ensinando a criança a usar o brinquedo de forma correta, ou seja, mover o carro na pista, colocar o personagem dentro para passear, abastecer no posto, trocar o pneu na oficina, etc. 

Referência Bibliográfica:
Strain, P. S. (1990). LRE for preschool with handcaps: what we know and what we should be doing. Journal of Early Intervention, 14 (4), 291-296.
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