1- A importância da Intervenção Precoce 2- Intervenção Farmacológica na PEA 3- Modelo D.I.R. 4- Relation Play 5- Integração Sensorial 6- Snoezelen 7- Modelo Cognitivo-Comportamental

1- A importância da Intervenção Precoce

 

     A Intervenção Precoce no autismo tem-se tornado possível graças a sua identificação cada vez mais cedo. A identificação tem sido feita com base em dificuldades específicas na orientação para estímulos sociais, contacto ocular social, atenção compartilhada, imitação motora e jogo simbólico (Baron-Cohen, Allen & Gillberg, 1992). Esta intervenção destina-se a crianças até à idade escolar que estejam em risco de atraso de desenvolvimento, manifestem deficiência, ou necessidades educativas especiais. Consiste na prestação de serviços educativos, terapêuticos e sociais a estas crianças e às suas famílias com o objectivo de minimizar efeitos nefastos ao seu desenvolvimento. Pode ter uma natureza preventiva secundária ou primária, ou seja, pode procurar contrariar a manifestação de problemas de desenvolvimento ou prevenir a sua ocorrência. Os programas de Intervenção Precoce devem, sempre que possível, decorrer no meio ambiente onde vive a criança, pois, permite uma recolha de informação significativa e funcional relativamente ao desenvolvimento da criança em questão e o planeamento da intervenção e actividades, nesse mesmo contexto natural, baseando-se nos benefícios que este poderá proporcionar. Segundo Dunst, Hamby, Frivette, Rabb e Bruder (2000) a aprendizagem/desenvolvimento é promovido quando as crianças se envolvem em actividades com significado em contexto natural.

     É de extrema importância que a intervenção precoce seja iniciada o mais cedo possível, pois deste modo, será mais fácil evitar a cristalização e agudização dos problemas e o aparecimento de efeitos secundários ao nível do próprio indivíduo, da estrutura familiar e da comunidade. É também na idade pré-escolar que ocorre a grande parte da aprendizagem e do desenvolvimento da criança e por isso, o momento em que ocorre a intervenção é particularmente importante, já que a criança corre o risco de perder oportunidades de desenvolvimento durante os estádios mais propícios.

     O bem-estar das famílias destas crianças pode estar afectado, geralmente vivem sentimentos de decepção, isolamento social, stress, frustração e desespero e isso pode interferir no desenvolvimento da criança. A criança tanto influencia como é influenciada pela família, por isso, as necessidades, características e pontos fortes da criança e da família devem ser envolvidos no processo de avaliação e de intervenção (Björck- Akesson & Granlund, 1995).

     A Intervenção Precoce deve resultar no desenvolvimento de melhores atitudes parentais relativamente a eles mesmos e ao seu filho com deficiência, promovendo o aumento da capacidade dos pais para lidarem com o problema da criança, proporcionando mais informação e melhores competências e incentivar a libertação de algum tempo para o descanso e lazer.  

     Um outro motivo que justifica a importância da Intervenção Precoce diz respeito aos ganhos sociais alcançados. O incremento do desenvolvimento da criança envolve a diminuição das situações dependentes de instituições sociais, o aumento da capacidade da família para lidar com a presença de um filho com deficiência, e o possível aumento das suas capacidades para vir a ter um emprego.

     A estruturação dos programas de Intervenção Precoce está também relacionada com os seus resultados, independentemente do modelo curricular utilizado. Os programas de maior sucesso são geralmente:

     Os mais estruturados, em que os objectivos são definidos operacionalmente e monitorizados frequentemente, identificando com precisão os comportamentos a desenvolver e as actividades que serão desenvolvidas em cada sessão;

     Os que utilizam procedimentos de análise de tarefas e que avaliam regularmente o desenvolvimento da criança e utilizam os registos de progressão no planeamento da intervenção.

     Assim, o programa de intervenção precoce obtém melhores resultados quanto menor é a idade da criança à data do início da intervenção (quanto mais cedo se iniciar a intervenção maior é a sua eficácia), quando há um grande envolvimento dos pais e quando há uma adequada intensidade e/ou estruturação do modelo do programa de intervenção precoce.

2- Intervenção Farmacológica na PEA

     A fisiopatologia das Perturbações de Espectro Autista ainda não se encontra bem definida, e como tal ainda não existe uma medicação específica para o tratamento da PEA. Contudo sabe-se que a terapêutica farmacológica, no caso das Perturbações de Espectro Autista, encontra-se indicada para o tratamento específico do controlo do défice de atenção, da hiperactividade, de fenómenos obsessivos, de compulsões e rituais, de estereotipias, da ansiedade excessiva, da depressão, de problemas de sono, da auto e hetero-agressão e também da epilepsia. É importante ter consciencialização de que, o facto da intervenção farmacológica sobrevir no controlo destas disfunções é uma mais-valia na resposta aos programas educativos.

     Logo que a família e o médico acordem numa intervenção farmacológica para tratar a perturbação da criança, os sintomas – alvo devem ser revistos e as opções para os tratar devem ser descritas.

     Ao discutir as medicações com as famílias, os esforços de informação devem incluir:

   -Porque é que estão a ser sugeridas medicações;

   -Que alterações se espera que elas operem e com que rapidez;

  -Efeitos secundários potenciais e raros e em que circunstâncias podem surgir;

   -Actividades, alimentos, bebidas e outras medicações contra-indicadas ou que exigem precauções;

   -Resposta recomendada dos pais a potenciais efeitos secundários;

   -Duração do tratamento.

     A intervenção não deverá depender apenas da farmacologia, mas também de outros tipos de abordagens. Assim, a intervenção deverá ser multidisciplinar/multimodal. As famílias devem ser informadas de outras intervenções possíveis, tais como terapia da fala, terapia ocupacional e intervenções comportamentais.

 

     Existem inibidores selectivos da recaptação de serotonina (ISRS), como a fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, entre outros, que têm sido usadas em crianças com PEA na tentativa de atenuar comportamentos obsessivos, rituais e estereotipados, automutilação e ansiedade. Estes medicamentos potencializam a neurotransmissão serotoninérgica.

     Os neurolépticos, antagonistas dopaminérgicos, parecem incidir sobre o controle da agitação, da hiperactividade, da agressividade, das estereotipias e dos comportamentos automutilantes. O haloperidol é um exemplo de um neuroléptico típico, que funciona como um antagonista específico dos receptores D2 da dopamina. Enquanto a risperidona, antagonista dos receptores da dopamina e serotonina, a clozapina, antagonista de receptores adrenérgicos, colinérgicos, histaminérgicos e serotoninérgicos, a olazanpina e a tiapride são considerados neurolépticos atípicos.

     Já os psicoestimulantes, agonistas dopaminégicos, têm resultados controversos no controlo da hiperactividade nos indivíduos com autismo.

     Existem ainda os antipsicóticos atípicos, que também têm efeitos positivos em “sintomas-alvo” como a irritabilidade, agressividade e hiperactividade em crianças com PEA.

     A clomipramina (antidepressivo tricíclico e bloqueador não selectivo da recaptação de serotonina) provou ser capaz de intervir no comportamento obsessivo-compulsivo e, recentemente, em sintomas obsessivos-compulsivos, na redução de estereotipias e de comportamentos automutilantes em autistas. Contudo, o risco de arritmias cardíacas tem limitado o seu uso.

 

     Os antiepiléticos, como o valproato de sódio e a carbamazepina, são fármacos de designação no tratamento da epilepsia, uma vez que, apesar de poderem existir diferentes tipos de convulsões, as mais frequentes parecem ser as do tipo parciais complexas.

     As perturbações do sono são comuns nas crianças pequenas com autismo. Vários medicamentos têm sido utilizados para tratar as dificuldades do sono, incluindo a melatonina e a trazodona, um antidepressivo. A trazodona bloqueia selectivamente a recaptação da serotonina, enquanto a melatonina é uma hormona do sono produzida pela glândula pineal a partir do metabolismo da serotonina. A produção de melatonina é estimulada pela escuridão e é importante para a indução e manutenção do sono (Jan et al., 1997).

     É importante salientar que nenhuma terapêutica farmacológica mostrou alterar, consistente e permanentemente, o curso das perturbações do espectro autista. Não há tratamento farmacológica que substitua um programa de educação/intervenção individualizado e atempado, contudo, pode atenuar sintomas específicos (agressividade, hiperactividade, estereotipias, ansiedade…).

3- Modelo D.I.R.

     As perturbações do espectro autista enquadram-se no grupo de perturbações mais severas com que os profissionais de saúde mental infantil têm de lidar.

     A gravidade das repercussões no desenvolvimento das crianças, em áreas como a socialização, a comunicação e a aprendizagem, bem como as incertezas relativamente à etiopatogenia, diagnóstico e prognóstico, fazem deste tipo de perturbação uma área de grande estudo, debate e preocupação tanto para os clínicos como para os investigadores (Volkmar & Lord, 1998).

     O modelo D.I.R (Modelo baseado no Desenvolvimento, nas Diferenças Individuais e na Relação) é um modelo de intervenção que tem vindo a ser desenvolvido pelo Interdisciplinary Council on Developmental and Learning Disorders, dirigido por Stanley Greenspan e Serena Wieder, nos EUA. É um modelo de avaliação e intervenção que associa a abordagem Floortime com o envolvimento e participação da família, com diferentes especialidades terapêuticas (terapia ocupacional, terapia da fala) e a articulação e integração nas estruturas educacionais.

     Existe um grande número de investigações e de observações clínicas que contribuem para a conceptualização de uma abordagem compreensiva do desenvolvimento de crianças com PEA e outras perturbações de desenvolvimento nas relações interpessoais e na comunicação. Estes determinam como a avaliar e intervir:

 

- Capacidades desenvolvimentais de funcionalidade

-A partilha da atenção e a regulação;

-O envolvimento nas interacções;

-Afecto recíproco e comunicação gestual;

-Jogo pré-simbólico complexo, comunicação social e resolução de problemas, incluindo imitação e atenção conjunta;

-Uso simbólico e criativo de ideias, incluindo jogo simbólico e uso pragmático da linguagem;

-Uso lógico e abstracto de ideias, incluindo capacidade para expressar sentimentos.

- Diferenças individuais

-Modulação sensorial (por exemplo, em que medida a criança é hiper ou hipo-responsiva às sensações);

-Processamento Auditivo e Visuo-espacial;

-Planeamento Motor.

- Relacionamentos e padrões de interacção

-Padrões de interacção com o cuidador, pais e família;

-Padrões educacionais;

-Padrões de interacção com os pares.

 

     A intervenção baseada na abordagem DIR pode ser conceptualizada como uma pirâmide, em que cada um dos seus componentes constituintes é construído sob o outro.

 

 

Floor time

     Floor time, desenvolvido pelo psiquiatra infantil Stanley Greenspan, é um método de tratamento que tem em conta a filosofia de interagir com uma criança autista. Floortime é baseado na premissa de que a criança pode melhorar e construir um grande círculo de interesses e de interacção com um adulto que vá ao encontro da criança.

     Esta abordagem tem como objectivo ajudar a criança autista a tornar-se mais alerta, ter mais iniciativa, tornar-se mais flexível, tolerar a frustração, planear e executar sequências, comunicar usando o seu corpo, gestos e verbalização. Note-se que floor time não é um momento para ensinar, mas sim, explorar a espontaneidade, iniciativa da criança e suas verbalizações, uma vez que o mais importante é despertar na criança o prazer de aprender.

     No floor time, os pais iniciam uma brincadeira que a criança goste ou se interesse e seguem os comandos da criança. A partir dessa interacção, os pais ou o adulto envolvido na terapia, são instruídos em como levar a criança para actividades de interacção mais complexa, processo conhecido como "abrindo e fechando círculos de comunicação". Floor time não separa as diferentes habilidades da fala, habilidades motoras ou cognitivas, mas guia essas habilidades, enfatizando o desenvolvimento emocional. A intervenção é chamada floor time, porque os adultos vão para o chão para uma melhor interacção com a criança.

     Assim, a abordagem floor time é um modo de intervenção interactiva não dirigida, que tem como princípios básicos: seguir a actividade da criança; entrar na sua actividade e apoiar as suas intenções, tendo sempre em conta as diferenças individuais e os estádios de desenvolvimento emocional da criança; através da nossa própria expressão afectiva e das nossas acções, levar a criança a envolver-se e a interagir connosco; abrir e fechar ciclos de comunicação (comunicação recíproca), utilizando estratégias como o «jogo obstrutivo»; alargar a gama de experiências interactivas da criança através do jogo; alargar a gama de competências motoras e de processamento sensorial; adaptar as intervenções às diferenças individuais de processamento auditivo e visuo - espacial, planeamento motor e modulação sensorial; tentar mobilizar em simultâneo os seis níveis funcionais de desenvolvimento emocional (atenção, envolvimento, reciprocidade, comunicação, utilização de sequências de ideias e pensamento lógico emocional).

4- Relation Play

     O Relation Play foi desenvolvido em Inglaterra entre 1950 e 1990 por Veronica Sherbone. Este método é particularmente vantajoso quando aplicado em crianças com dificuldades de aprendizagem, deficiciências físicas e distúrbios emocionais e comportamentais. Por exemplo, tem sido aplicado em individuos com PEA, Síndrome de Down e deficiência mental.

     Este método tem como objectivos gerais desenvolver auto-confiança, auto-conhecimento, consciencialização corporal e espacial, promover interacção social e a comunicação entre os participantes. Pode ser aplicado individualmente ou em grupo, em todas as idades (embora seja mais direccionado para crianças).

       O Relation Play foi desenvolvido com base na teoria e filosofia de movimento humano de Rudolf Laban. Os trabalhos de Laban influenciaram fortemente Sherborne durante um periodo de mais de 30 anos (inicialmente quando ela trabalhava com crianças com dificuldades de aprendizagem severas e posteriormente quando extendeu a sua abordagem para pessoas com todas as idades e para todo o tipo de necessidades especiais). Actualmente, a  Fundação Internacional Sherborne tem membros em diversos países tais como: Bélgica, Inglaterra, Canadá, Noruega, Finlândia, etc. (http://www.sherbornemovement.org/).

     Nas PEA existem três grandes áreas comprometidas: comunicação/linguagem, interacção social e comportamento. Estudos provam a eficácia da aplicação do Relation Play nas crianças com esta perturbação. Ocorrem melhorias significativas, por exemplo, ao nível da interacção social e na capacidade de manter contacto ocular (Konaka, 2006). Contudo, nem todas crianças alcançam os objectivos pretendidos (Mello,2001). No Relation Play é particularmente importante estimular a comunicação não-verbal. Devem estar sempre presentes a linguagem corporal, mímica, expressões faciais, contacto ocular e o toque nas actividades.  Este método também permite trabalhar a defesa táctil (reacção exagerada e aversiva ao toque), muito caracteristica nas crianças com esta perturbação.

     Existem dois objectivos fundamentais a atingir neste tipo de abordagem: consciência do “eu” (ao experenciar os diferentes movimentos que realiza) e consciência do outro (ao promover a interacção, através das experiências de movimento encoraja-se o desenvolvimento do indívíduo, construindo relações baseadas na confiança e segurança). Através do ensino do movimento consciente, as crianças conseguem criar uma relação consigo mesmas e com os outros (Klinta, 2002). Os movimentos utilizados nestas actividades são simples e a criança movimenta-se naturalmente.

     Existem quatro tipos de actividades com objectivos distintos:

      - Desenvolver a consciência corporal (O que movimentamos? Como movimentamos?): para que uma criança se possa sentir segura é fundamental que possa experimentar e explorar o seu corpo.  É importante proporcionar à criança oportunidades de movimento dinâmicas. As actividades no chão (como por exemplo, arrastar-se) são particularmente benéficas para a construção da imagem corporal. É importante que a criança desenvolva a consciência do tronco, pois, desta forma, promove-se a coordenação de movimentos em todo o corpo (por exemplo, pedir à criança para se enrolar sobre si mesma). 

      -Desenvolver a consciência do espaço (Onde e como nos movimentamos?): é importante que a criança se sinta segura em explorar e movimentar-se no espaço. As actividades de chão, em que a criança faz mudanças de direcção no espaço, são benéficos para construir a consciência do meio envolvente. O chão dá segurança e estabilidade.

     -  Desenvolver sentimento de segurança e estabelecer uma relação com o outro (Com quem nos movimentamos?): através da interacção entre elementos num jogo promove-se o desenvolvimento das capacidades de comunicação (verbal e/ou não verbal). A qualidade da relação que se estabelece com o outro é muito importante.  Quando a criança experimenta o seu corpo na cooperação com o parceiro, a consciência corporal e a sua auto-confiança aumentam. Estabelece-se um tipo de comunicação corporal, em que cada um precisa de conhecer e compreender os sinais do outro. Nas actividades de Sherborne existem três tipos de movimentos e jogos de relacionamento: com, partilhado e contra. 

      .Nos jogos de relacionamento “com” o elemento passivo recebe os cuidados do elemento activo (ex.o parceiro activo senta-se no chão e balança o outro nos braços). 

      .Nos jogos de relacionamento “partilhado” os movimento são realizados em conjunto. (ex.os dois elementos sentam-se no chão virados um para o outro de costas e depois tentam levantar-se em conjunto). Pretende-se que todos aprendam a compreender, confiar e a cooperar.

      .Nos jogos de relacionamento “contra” ambos provam a sua força, sem que haja um vencedor (ex. sentam-se de costas voltadas e tenta-se mudar o outro de lugar). A criança centra-se no seu corpo, foca toda a sua energia na execução da actividade. Pretende-se que a criança aprenda a ajustar a sua força à do outro e a ser sensivel, para que saiba quando deve desistir da actividade.

      - Desenvolver o sentimento de segurança e estabelecer relações em grupo (Quais são as pessoas com que nos movimentamos?): nestas actividades três pessoas, no minimo, trabalham em conjunto.

     EXEMPLOS DE ACTIVIDADES RELATION PLAY:

Jogos individuais: Têm como objectivo experimentar o corpo e explorar as suas possibilidades. Assim, a criança pode desenvolver a autoconfiança e consciência corporal

1.      No chão, deita-te de barriga para baixo no chão. Tenta balancear-te em diferentes posições (Depois, faz o mesmo exercício mas de costas voltadas para o chão); 2.      Corre com passos grandes e pequenos, com as pernas esticadas e dobradas; 3.      Deita-te de costas e experimenta o espaço à tua volta. Estica os braços e as pernas o mais que conseguires; 4.      Senta-te e gira em redor com os pés levantados; 5.      Vamos fazer caretas: primeiro põe os teus olhos arregalados e depois muito apertados; põe a tua boca muito aberta e depois muito fechada.

 

Jogos de 2 elementos: Têm como objectivo experimentar relações positivas com o outro (respeito, confiança, compreensão)

1.      Um deita-se no chão e outro fica em pé. Segura nos tornozelos do teu colega e puxa-o calmamente no chão em diferentes direcções; 2.      Sentem-se de costas um para o outro. Façam força um contra o outro; 3.      Deitem-se de costas e juntem os vossos pés (as plantas dos pés ficam juntas). Façam movimentos em conjunto; 4.      Um elemento põe as mãos e os joelhos no chão e o outro deita-se de costas nas suas costas. Depois, quem está no chão anda devagar, para a frente/trás e para os lados; 5.      De costas um para o outro, empurrem e andem em diferentes direcções, sem perder o equilíbrio; 6.      Deitem-se no chão, cabeça contra cabeça. Segurem as mãos um do outro, e rolem em conjunto.

  

Jogos em grupo

1.      Formem todos um túnel. O ultimo da fila gatinha dentro do túnel e posiciona-se no fim do túnel, e assim sucessivamente; 2.       Sentem-se todos em fila. Encostem-se calmamente para trás e relaxem; 3.      Duas pessoas sentam-se de frente uma para a outra, e uma pessoa senta-se no meio delas. Calmamente, balancem-na de um lado para o outro (coloquem as mãos nos seus ombros); 4.      Deitem-se todos de costas, bem juntinhos. Alternadamente, uma pessoa rola e arrasta-se por cima das que estão deitadas; 5.      Um pessoa deita-se no chão, e as outras seguram-na pelos pulsos e tornozelos, balanceando-a para a frente e para trás. (Nota: Este jogo exige no mínimo 5 pessoas. É necessário força, cooperação e coordenação entre todos os elementos); 6.      Deitam-se todos de barriga para baixo, bem juntinhos. Um elemento deita-se de barriga em cima dos outros. Quando o grupo se vira e rola, o elemento que está por cima  vira-se e rola ao mesmo tempo.

5- Integração Sensorial

 

     Integração sensorial é o processo neurológico que organiza a sensação tanto do corpo como do ambiente e torna possível utilizar o corpo de forma efectiva no meio ambiente. Os aspectos espaciais e temporais dos inputs das diferentes modalidades de estímulos são interpretados, associados e unificados. É o processamento da informação… O cérebro deve seleccionar, promover, inibir, comparar e associar a informação sensorial num padrão flexível e constantemente modificado, ou seja, o cérebro tem de integrar a informação. (Ayres, 1989)

     O brincar é uma excelente forma de desenvolver a integração sensorial. Desde pequena a criança naturalmente procura as actividades que promovem uma boa integração da informação recebida através dos sentidos. Ao movimentar-se, aprende sobre os limites do seu corpo dentro do espaço que a rodeia. Ao manipular objectos, aprende sobre o seu peso, textura e força que precisa para segurá-los. Toda essa informação é organizada e armazenada, possibilitando que a criança aprenda cada vez mais sobre o mundo em que vive.

     Desta forma, as crianças aprendem a integrar os sentidos através de interacções com as pessoas próximas e através de brincadeiras exploratórias. Recebem a informação sensorial que ajuda o cérebro a organizar-se através de actividades como rodar, balançar, correr, pular, bater, tocar, mastigar, apertar e cheirar. A diferença é que crianças com autismo, geralmente, necessitam de fazer estas actividades por períodos maiores e de forma mais intensa, tornando-se mais difícil processar a informação dos seus cinco sentidos.

     Segundo Dejean (1999) se a entrada sensorial não for processada e não for organizada, o resultado motor é anormal. Este ciclo continua com mais entradas sensoriais erradas, o que gera uma saída desorganizada. As consequências desse sistema nervoso central desorganizado são as disfunções de integração sensorial.

     A criança com disfunção de integração sensorial não pode adaptar-se eficientemente a um ambiente normal, porque o seu cérebro não desenvolveu os processos de integrar as sensações daquele ambiente. Caso o ambiente seja estabelecido apropriadamente, a criança será capaz de integrar sensações que nunca tinha sido capaz de integrar antes. Dada a oportunidade de agir dessa forma, o cérebro organizar-se-á (Ayres, 1995).

     Na criança, défices no processamento da informação parecem ter consequências emocionais e frequentemente levam a um défice na adaptação social, dificuldades na relação com os outros, assim como a dificuldades em interpretar as reacções emocionais (Greenspan & Greenspan, 1989).

     O tratamento/intervenção tem como objectivo dar oportunidade para a integração da informação sensorial, no contexto de actividades que tenham significado e sejam apropriadas para a criança, facilitando o aparecimento de padrões de movimento de modo a conseguir uma resposta adaptada, facultando, assim, a interacção da criança com o meio. Esta resposta adaptada é a resposta adequada em intensidade e duração a um input sensorial e é a base da integração sensorial. Para que ela ocorra, é necessária uma participação activa da criança na actividade, de modo a promover oportunidades diversificadas de informação sensorial. As respostas adaptadas podem ser motoras e emocionais.

     Deste modo, o objectivo da Terapia de Integração Sensorial é facilitar o desenvolvimento das habilidades do sistema nervoso para que este consiga processar os estímulos sensoriais normalmente. A Terapia de Integração Sensorial usa exercícios neurosensoriais e neuromotores para estimular a própria capacidade do cérebro em se reparar. Quando a terapia é bem sucedida pode desenvolver a atenção, concentração, audição, compreensão, equilíbrio, coordenação e até controle da impulsividade nas crianças.

     Para cada criança são estabelecidos objectivos específicos de tratamento, incidindo a intervenção nas seguintes áreas: processamento vestibular e proprioceptivo, processamento táctil, planeamento motor, percepção visual, organização perceptivo-motora e mecanismos de integração bilateral.

 

 

6- Snoezelen

 

Qual a origem do Snoezelen?

     Em clínicas, para pessoas com deficiências intelectuais na Holanda, no final da década de setenta, tiveram origem alguns dos fundamentos do Snoezelen. A sua origem deve-se, essencialmente, a Jan Hulsegge e Ad Verheul, que trabalhavam, na altura, com pacientes portadores de problemas intelectuais, no Instituto De Hartenberg. Estes criaram, essencialmente, para facilitar aos seus clientes oportunidades de relaxamento e divertimento, longe das pressões e exigências do meio clínico, ambientes multisensoriais. Ambientes esses que eram ricos em experiências que estimulavam, de uma forma calma, organizada e controlada pelos clientes, os sentidos dos mesmos. Neles encontravam projectores, objectos de diversas texturas e cheiros, simples objectos musicais, etc. Eram ambientes relaxantes e seguros, onde estes se sentiam à vontade. Começaram então a verificar, por exemplo, que os indivíduos que apresentavam comportamentos provocadores e agressivos, mostravam redução destes mesmos comportamentos; comprovaram ainda que pacientes com défices cognitivos e comunicacionais graves mostravam, pela primeira vez, alguma resposta a estímulos exteriores. Desde então, o Snoezelen desenvolveu-se, realizaram-se diversos estudos e actualmente é utilizado por todo o mundo, em todas as idades, principalmente como uma terapia, mas também, por exemplo, como relaxamento. São maioritariamente salas brancas, com diverso material e mobília próprio para a criação de ambientes multisensoriais, (desde a sua origem, o desenvolvimento de tecnologias para Snoezelen foi enorme) em instituições cujos clientes possam beneficiar da utilização destas.

Snoezelen e as Perturbações do Espectro Autista

     Podemos compreender então que, geralmente, numa sala de Snoezelen, os indivíduos, de qualquer idade e condição de saúde, consigam mais facilmente controlar os estímulos que lhes acedem e responder a esses mesmos estímulos.

      Indivíduos e crianças com uma Perturbação do Espectro Autista (PEA) têm, frequentemente, problemas de integração sensorial, isto é, não organizam ou avaliam correctamente os estímulos sensoriais que o meio lhes fornece. São também crianças que apresentam por vezes ausência da consciência do perigo, talvez por incompreensão das situações, e que desenvolvem muitas vezes, contraditoriamente, medos inexplicáveis por situações e objectos normalíssimos.

        Tendo em conta estas e várias outras características das crianças com PEA, podemos compreender a relevância que o Snoezelen pode apresentar para elas. Existem, actualmente, diversos estudos que informam de resultados positivos sobre esta terapia. Entre os projectos que fazem convergir o Snoezelen e o Autismo encontra-se o MEDIATE, (Multisensory Environment Design for an Interface between Autistic and Typical Expressiveness) dirigido por Simone Gumtau, Paul Newland, Chris Creed e Simon Kunath do “Centre for Responsive Environments” e “School of Art, Design & Media”, da Universidade de Portsmouth, Reino Unido. Este projecto tem como objectivo a idealização e construção de um espaço multisensorial, interactivo e inteligente, de forma a permitir à criança com Autismo a criação de expressões das suas experiências sensoriais, para que aqueles que a rodeiam possam, de uma maneira mais eficaz, compreender o que se passa no “seu mundo”.

       Este ambiente envolve uma complexa infra-estrutura composta por várias partes, que interagem com a criança, essencialmente, pela visão, audição e tacto. A criança recebe assim feedback visual, táctil e auditivo consoante o seu movimento e sons que produzir. Entre os vários componentes estão incluídos ecrãs que reagem de acordo com o toque e com as posturas corporais assumidas pela criança (graças a várias câmaras), sistemas de microfones que detectam sons produzidos (fazendo ecoar alguns, por exemplo), estruturas numa das paredes que vibram quando pressionadas (input táctil e proprioceptivo), o próprio chão que emite sons “crocantes” como consequência dos passos da criança, etc. Para não encorajar os comportamentos repetitivos apresentados por alguns autistas, todo o sistema responde com uma diminuição do feedback face a este tipo de comportamentos.

     Compreende-se então que, nas salas de Snoezelen, uma criança com PEA possa, mais facilmente, sentir-se em controlo do meio que a rodeia, tornando mais fácil o processamento e a integração sensorial. As crianças conseguem seleccionar e avaliar os estímulos e inputs sensoriais que querem ver salientados, sendo uma condição importantíssima, por exemplo, para a aprendizagem (se tivermos em conta que, para aprender, uma criança tem de estar atenta a vários estímulos diferentes ao mesmo tempo, se esta não os conseguir processar de forma correcta, como conseguirá aprender?). Num ambiente protector de uma sala de Snoezelen, é compreensível que as crianças baixem algumas das suas defesas e se tornem mais “alcançáveis”, permitindo aos facilitadores uma pequena, mas recompensadora viagem pelo seu mundo.

 7- Modelo Cognitivo-Comportamental

     O modelo cognitivo-comportamental representa uma integração de 2 linhas de intervenção: o modelo comportamental e o modelo cognitivo.

     O primeiro centra-se no comportamento actual e na tentativa de remover qualquer problema comportamental que afecte a funcionalidade da pessoa, através das técnicas derivadas das teorias do condicionamento clássico e operante (o reforço, por exemplo). Tem em atenção os antecedentes e consequentes do comportamento e defende que uma mudança no comportamento ocorre através de uma interacção programada com o ambiente (Eysenck, 2000).

     O modelo comportamental foca sobretudo os estímulos externos e a resposta e ignora o processo cognitivo (pensamentos, crenças) que ocorrem entre os estímulos e as respostas. O modelo cognitivo salienta exactamente este processo. Este modelo pretende modificar e reestruturar os pensamentos e crenças das pessoas, que em caso de patologia são disfuncionais (Eysenck, 2000).

     O modelo cognitivo-comportamental vai juntar estes dois princípios e actuar no comportamento e nas cognições. Associa-se as mudanças do comportamento à reestruturação cognitiva. De facto, é muito difícil dissociar a cognição do comportamento, pelo que uma modificação num destes domínios vai implicar uma alteração no outro.

     Seguindo este princípio de que os pensamentos podem influenciar os comportamentos, é possível alterar os comportamentos desadequados alterando os pensamentos que os originaram. Assim, pretende-se ensinar padrões mais eficazes de comportamento e pensamento e também eliminar comportamentos não adaptativos.

     O modelo cognitivo-comportamental é transversal sendo utilizado por várias disciplinas como psicologia, educação ou na terapia ocupacional.

     No caso específico do autismo, este modelo é particularmente importante no tratamento dos comportamentos desajustados, nas dificuldades das competências sociais e de comunicação e comorbilidades como a hiperactividade e ansiedade.

   Tem sido demonstrado que uma terapia cognitivo-comportamentoa intensiva, especialmente as técnicas comportamentais, em sido benéfica para as crianças com PEA e tem um elevado nível de satisfação parental (Francis, 2005). 

Técnicas cognitivo-comportamentais

     Os métodos cognitivos-comportamentais são utilizados estabelecer e manter competências de desempenho, com o intuito de promover a funcionalidade da criança

     Podem ser aplicados nos vários contextos da criança: terapia, casa e escola. De facto, só um trabalho coordenado entre os vários intervenientes dos vários contextos pode tornar este modelo mais eficaz e a mudança do comportamento e melhoria na funcionalidade por parte da criança uma realidade.

Reforço

     O reforço é algo que segue o comportamento e que o vai fortalecer, tornando-o mais frequente. O reforço consiste num estímulo que aumenta a probabilidade de ocorrência de uma resposta (Sprinthall e Sprinthall, 1993).

     Existem dois tipos de reforços:

     Positivo: ocorre quando a consequência que a pessoa experiencia depois do comportamento é algo agradável e aumenta a probabilidade que ela repetir essa acção. Por exemplo, depois ter realizado uma actividade correctamente a criança pode ir brincar.

     Negativo: ocorre quando a pessoa adopta um comportamento com a finalidade de para ou remover uma estímulos que não gosta. Por exemplo, quando está muito barulho na sala, a criança toca um sino e o barulho cessa. O comportamento leva à remoção de um estímulo incomodativo.

     Reforços comuns são comida, objectos ou actividades que a crianças goste especialmente.  

Para ser eficaz o reforço deve ser aplicado sistemática e imediatamente após o comportamento.

Sistema de economia de fichas

     Neste sistema, a criança recebe várias fichas por adoptar comportamentos adequados e essas fichas são mais tarde trocadas por prémios. Este sistema representa uma forma de empregar o reforço para manter um comportamento.

     O prémio deve ser definido no início com a criança e/ou pais e pode ser um objecto (brinquedo, livro) e a possibilidade de fazer uma pausa ou de se envolver actividade.

     Este tipo de sistema parece funcionar melhor quando é uma situação provisória (Sprinthall e Sprinthall, 1993).

     Para as crianças autistas, este sistema é interessante, uma vez que dá um apoio visual do que é preciso fazer atingir o objectivo (as crianças com PEA respondem muito bem aos estímulos visuais). Normalmente é utilizado um quando onde está exposto uma imagem do prémio e o número de fichas necessário para o alcançar. As fichas podem cartolinas coloridas, desenhos ou outros objectos.

     Estes sistemas podem ser utilizadas manter comportamentos adequados, facilitar o cumprimento de regras da sala, desenvolver uma interacção adequada com as outras crianças ou formas de brincar ajustadas e para manter a atenção em actividades (Miller-Kuhaneck, 2004)

Aproximações Sucessivas ou moldagem (Shaping)

     Esta metodologia está ligada ao reforço. Consiste em reforçar as sucessivas aproximações ao comportamento desejado (Sprinthall e Sprinthall, 1993). Vão-se premiando as várias etapas da tarefa que a pessoa já consegue fazer. Por exemplo, para treinar o comportamento de estar 10 minutos sentado pode começar-se por estabelecer as seguintes fases que vão sendo reforças: estar nas redondezas do banco, depois junto ao banco, depois em contacto físico com ele, depois sentado por 1 minuto, 2 minutos, 5 minutos e então 10 minutos.

Chaining (cadeia, sequência)

     O ensino de uma competência implica o encadeamento das várias etapas da mesma. Por exemplo ao ensinar o abecedário, primeiro ensina-se o A, depois o B e assim sucessivamente até ao Z. Uma competência complexa implica uma série de comportamentos relacionados, no qual cada um fornece para o seguinte.

     A sequência pode ser feita de duas formas:

     Forward chaining: neste tipo de sequência, a criança primeiro aprende o primeiro passo da tarefa e os restantes passos são completados por um adulto ou dá-se indicações de como fazê-los. Cada vez que a criança completa uma parte da tarefa, isso é reforça e é-lhe ensinada a etapa seguinte. A criança é reforçada quando faz correctamente os passos em conjunto. Por exemplo, ao ensinar a criança a fazer a cama, primeiro ensina-se a arranjar os lençóis e quando a criança faz isso reforça-se. Depois ensina-se a arrumar a colcha e reforça-se quando a criança arruma os lençóis e a colcha, não quando faz cada um separado. 

     Backward chaining: usa os mesmos métodos, mas com a ordem inversa. O adulto realiza todos os passos da tarefa menos o último, que será realizado pela criança. A criança aprende não os primeiros passos da tarefa, mas o último. Por exemplo, na tarefa de fazer a cama, o adulto arranja os lençóis e a colcha; a criança efectua o último passo: coloca as almofadas.

Procedimento “Time Delay”

     Nesta técnica, utiliza-se as instruções para treinar um comportamento. Inicialmente apresenta-se um estímulo (por exemplo, bolacha) e dá-se imediatamente a instrução adequada (ou seja, "quero uma bolacha"). Assim que a criança imite o modelo, aumenta-se o tempo entre a apresentação do estímulo e a instrução dada pelo terapeuta (ou outro adulto): primeiros uns segundos, depois um minuto até que a criança peça a bolacha espontaneamente sem necessidade de indicação.

Tentativas discretas

     É um procedimento específico baseado nos princípios de ABA.  Esta técnica ser utilizada para trabalhar uma série de comportamentos na criança, de acordo com a necessidade da criança. Implica a utilização do reforço e de instruções, num programa estruturado em 4 passos:

     O terapeuta fornece instruções claras e objectivas do que pretende que a criança realize;

     Observação da resposta da criança. Segue as instruções? Tem comportamentos desajustados?

     Reforço: Se a criança teve uma resposta adequada, dá-se reforço positivo (a criança sabe que se voltar a ter esse comportamento, provavelmente, irá ser reforçada de novo). Se a resposta foi disfuncional (ex. choro) este comportamento deve ser ignorado, especialmente se já se sabe que o mesmo é reforçado e mantido por lhe dar atenção em demasia. Caso a resposta seja errada, o terapeuta deve ajudar a criança para que responda de forma adequada;

     Deve-se fazer um breve intervalo entre o reforço e o próximo passo da tarefa.

     Também se pode treinar pais e educadores para a auxiliarem no processo de generalização das condutas noutros contextos. De forma que a sua contribuição tenha sucesso, é fundamental que sigam rigorosamente as instruções fornecidas pelo terapeuta.

Priming

     Com esta técnica, a criança tem uma ideia prévia da nova competência ou tarefa que ela tem que aprender. Está então familiarizada com os materiais implicados, acções a tomar e com o que é esperado.

     Esta estratégia pode ser utilizada na escola ou em casa, e pode facilitar a aprendizagem se pais e professores trabalharem em conjunto. Em casa, os pais sensibilizam a criança para a aprendizagem de uma actividade, que irão desenvolver em casa.

     Existe outras técnicas como a auto-monitorização (consiste em aprender a definir os seus sentimentos e pensamentos de modo a poder transmiti-los às outras pessoas) e as auto-instruções que alguns autores referem que podem ser aplicados a crianças com PEA (Sampaio, 2005). Porém estas técnicas muito dificilmente são aplicáveis com crianças com PEA, é necessária uma boa capacidade cognitiva e de reflexão sobre o comportamento, pensamento e sentimento, que as crianças com PEA raramente possuem.

Utilização dos Pares

     Na escola, uma estratégia que tem tido bons resultados é a utilização dos colegas como modelos de aprendizagens ou apoios na realização de tarefas.

     Os colegas podem facilitar as transições entre actividades, motivar a crianças para as actividades ou apoiar na realização de tarefas.

     Inicialmente instrui-se as outras crianças de como podem ajudar a criança com PEA. Por exemplo, utilizar frases directas e demonstrar as actividades – aprendemos muitas tarefas através da imitação de outras pessoas.

Métodos e Programas que utilizam estratégias cognitivo-comportamentais para estimular o desempenho ocupacional

ABA (Applied Behavior Analysis)

     A análise comportamental surgiu entre os anos 20 e os anos 30, com os estudos de Skinner e Pavlov e com as teorias da educação emergentes. Os estudos nesta área deram origem a estratégias eficazes para dar resposta a diversos problemas comportamentais e permitiram criar estratégias eficazes para a aprendizagem de diversas competências, nas várias etapas do desenvolvimento humano.

     Em 1987 Ivar Lovaas, da UCLA, publicou um estudo que consistiu na aplicação de um programa terapêutico, que fazia uso das estratégias da análise comportamental, para a intervenção com 20 crianças com perturbação do espectro autista. Cerca de metade destas crianças atingiram um nível funcional adaptado, tendo desenvolvido aptidões relacionadas com a linguagem e com a comunicação, competências de auto-ajuda, entre muitos outros. Posteriormente foi realizada uma reavaliação deste estudo, 11 anos mais tarde, que concluiu que as aprendizagens realizadas foram mantidas.

     Desde essa data, este estudo foi repetido diversas vezes, com indivíduos de etapas de desenvolvimento e com características diversas, sendo que os resultados foram similares. Actualmente a intervenção pela análise comportamental é considerada a metodologia principal, sendo mesmo, em vários países, promovida pelas autoridades educacionais.

     O tratamento ABA envolve o ensino intensivo e individualizado das habilidades necessárias para que o indivíduo possa adquirir independência e a melhor qualidade de vida possível. Este tratamento visa trabalhar comportamentos ao nível social (contacto visual, comunicação funcional) e académicos (pré-requisitos para leitura, escrita e matemática. Outro dos objectivos é reduzir comportamentos indesejados que possam interferir no desenvolvimento e integração da criança (ex. agressões, auto-agressões, agressões verbais, maneirismos motores). Neste tratamento treinam-se também AVDs. O objectivo a longo prazo é ajudar o indivíduo a desenvolver competências que lhe permitam ser independente e bem sucedido nas diferentes áreas de ocupação. É utilizada uma variedade de procedimentos analítico-comportamentais que visam fortalecer as habilidades existentes e trabalhar as que ainda não estão desenvolvidas.  

     A terapia é muito intensiva (20-40 horas semanais) sendo aplicada no ambiente natural da criança – em casa, na escola e outros espaços, com 3-4 terapeutas e 1 terapeuta líder por criança, com participação activa dos pais. As sessões são filmadas e analisadas posteriormente com os terapeutas e com os pais nas reuniões/formações semanais, ao longo da terapia. Essas técnicas são usadas tanto em situações mais estruturadas e formais como nas situações mais naturais, tipo as situações do dia-a-dia e tanto na situação de 1 para 1, como nas instruções em grupo.

Treino de competências Sociais

     As crianças com PEA apresentam défices ao nível das competências sociais, o que leva a problemas no que diz respeito aos relacionamentos sociais e no comportamento bem como dificuldades ao nível da funcionalidade, com uma participação reduzida nas actividades da vida diária, educação e lazer, com implicações sérias na aprendizagem e desenvolvimento sustentado da criança. A longo prazo, estas lacunas ao nível das competências sociais poderão afectar a independência do indivíduo e a transição para a vida adulta.

 

     Nas múltiplas definições que foram sendo elaboradas, existem 3 noções comuns: consenso social (um comportamento é considerado incorrecto quando não é do agrado do grupo em que decorre); efectividade (um comportando é eficaz e competente quando permite obter aquilo que se pretende, quando permite atingir o objectivo) e carácter situacional (um comportamento depende da circunstancias; um comportamento pode ser adequando numa situação e não o ser noutra) (Ballester e Llario, 2002).

     De um modo geral, um pessoa competente a nível social é aquela que é capaz de expressar os seus sentimentos e/ou interesses de uma foram tranquila conseguindo atingir os seus objectivos e tem conhecimento (e faz uso) das regras sociais e dos modos de expressão socialmente aceites, o que minimiza o desenvolvimento de problemas no relacionamento social.

     Estas competências estão afectadas nos autistas pelo que um treino com a finalidade de promover o seu desenvolvimento pode ser benéfico. Diversos estudos investigaram a eficácia do treino de competências sociais nestas crianças. Tse, Strulovitch, Tagalakis , Meng, Fombonne (2007) efectuaram um estudo com 6 jovens com PEA em que avaliaram as suas competências sociais antes e depois da aplicação de um treino de competências sociais. Verificaram que o treino ajudou a desenvolver o conforto e confiança dos jovens nas interacções sociais. No entanto, este estudo foi realizado em uma amostra reduzida, o que é uma característica comum a muitos destes estudos e que impede avaliar de modo mais consistente a real eficiência deste método. De qualquer modo, os resultados positivos incitam a sua utilização, especialmente para os autistas de alto rendimento, como nos com síndrome de Asperger.

     O treino de competências sociais é um procedimento que envolve o ensino de competências específicas (por exemplo, manter o contacto ocular, iniciar uma conversação) através de técnicas comportamentais e da aprendizagem social (White, Keonig e Scahill, 2007).  Algumas das competências trabalhadas são, por exemplo: o contacto visual; iniciar, manter e terminar uma conversa; apresentar-se aos outros; distância física; ouvir o outro, entre outras.

     O treino de competências engloba uma fase inicial de avaliação, em que se averigua o estado actual de competências do indivíduo e a intervenção em si, utilizando as técnicas mais adequadas ao indivíduo ou ao grupo. A avaliação é recorrente ao longo da intervenção de modo a verificar se o treino está a atingir os objectivos delineados. Para avaliar as competências sociais podem ser utilizados os seguintes métodos: observação em contexto naturalista, entrevista com os pais e isntrumentos standartizados.

     Após os resultados da avaliação, definem-se os objectivos para a intervenção, de acordo com as necessidades e interesses da criança.

     Existem um conjunto de técnicas e intervenções que podem ser utilizadas para aumentar as competências sociais de crianças com PEA. Assim, de acordo com Caballo (1998), algumas técnicas mais utilizadas são:

     Role-play (ensaio comportamental): representa uma oportunidade para praticar as competências observadas ou recebidas em instruções. O role-play é uma forma de praticá-las antes de situações reais, podendo receber-se feedback e sugestões quanto ao desempenho. O role play consiste em representar a situação social o mais detalhado possível, agindo o mais realista possível. Depois da representação, é dado feedback pelos outros elementos do grupo ou pelo orientador. Os role play podem ser filmados.

     Modelagem: é uma das mais importantes técnicas usadas no treino de competências sociais. Um modelo, como o orientador, demonstra o comportamento desejado.  

     Coaching: refere-se ao uso de indicações verbais durante o role Play, de modo a desempenhar aspectos específicos de uma competência social. Utiliza-se sobretudo quando as instruções utilizadas antes do role play não conduzam ao desempenho esperado.

     Reforço e retroalimentação (feedback): depois do comportamento ou simulação do mesmo no role play é importante que exista informação sobre a discrepância entre o comportamento realizado e o comportamento desejado - o feedback. Deve-se igualmente reforçar os comportamentos e o esforço da criança. Estas duas técnicas podem ser efectuadas pelo orientador e/ou pelos elementos do grupo.

     É ainda recorrente a aplicação das indicações, correspondem ao componente educacional do curso. O orientador do grupo explica o que é esperado, bem como a importância desse comportamento.

Outras estratégias aplicadas são:

     Histórias Sociais (Social Stories): Este programa foi desenvolvido especificamente para crianças com PEA por Gray (1986, 2000). Pretende ensinar competências sociais a crianças com PEA usando histórias sobre diversas situações relacionadas com as actividades do dia-a-dia. Cada história transmite às crianças informação apropriada sobre situações sociais que para ele podem ser difíceis e confusas. Assim, descrevendo acções e repostas sociais correctas pretende-se conseguir promover comportamentos adaptativos na criança.

     As histórias são, normalmente, construídas com base em 4 tipos de frases:

     Descritivas: descrevem o "onde", "quem", "o quê" e o "porquê" da situação;

     Perspectivas: mostram a compreensão do pensamento e das emoções dos outros;

     Afirmativa: expressam opinião e valores;

     Directiva: envolve uma escolha, sugere uma resposta.

     Qualquer pessoa pode construir estas histórias de acordo com as necessidades da criança. Elas devem ser escritas na primeira pessoa ("eu") e no tempo presente ("agora", "hoje"). Pode-se complementar a história com fotografias e músicas. Antes de começar a história é importante identificar o modo como a criança age socialmente e determinar quais são as situações e circunstâncias difíceis de serem apreendidas por ela, como por exemplo, situações que provocam medo, agressividade, choro. Situações em que a criança tenta fugir ou aquelas das quais quer escapar, são apropriadas para serem usadas como histórias sociais.

Exemplo de uma história social:

     -Na escola, temos que ficar em filas.

     -Temos fila na casa de banho, na biblioteca, na cantina…

     -Às vezes, meus amigos e eu ficamos excitados nas filas, porque queremos muito utilizar esse sítio.

     -Não faz mal ficar excitado, mas é importante estar na fila. Correr de um lado para outro pode causar acidentes e eu ou os meus amigos podemos nos magoar.

     -Vou estar na fila.

     Social autopsie (autópsia social): esta técnica, inicialmente desenvolvida para crianças com dificuldades de aprendizagem por Lavoie, também pode ser adaptada e aplicada a crianças com PEA. A criança, por um adulto em que confie, é levada a identificar o erro presente numa situação social, explorar o que aconteceu e depois desse erro na situação, falar sobre possíveis respostas, sobre quem foi afectado pelo acontecimento e desenvolver um plano para evitar o erro.

     Realidade Virtual: a realidade virtual através de imagens criadas por computador ou outro tipo de tecnologias, cria simulações de situações sociais que permite treinar as competências sociais num ambiente seguro. No entanto não é um meio acessível à população no geral.

As intervenções podem ser realizadas individualmente ou em grupo, de acordo com as características da criança.

     O treino em grupo tem várias vantagens: ensina a competência e dá oportunidade à criança para praticar e assim envolver-se em interacções sociais com os restantes elementos do grupo, experienciando situações que irá vivenciar posteriormente fora do contexto do grupo. Para além disso, nestas actividades em grupo, outras competências podem ser estimuladas (competências motoras, de planeamento, organização e sequenciação) (Miller-Kuhaneck, 2004).

     As técnicas utilizadas são basicamente as mesmas acima referidas: role play, modelagem, reforço, feedback, instruções, histórias sociais entre outras.

Um exemplo de uma sessão de grupo:

     -Início da sessão (check-in): cada membro discute os acontecimentos e problemas da sua semana. Os outros membros são encorajados a fazer perguntas e a oferecer sugestões.

     -Revisão da competência da semana passada: o orientador do grupo pergunta se os membros dos grupos tiveram possibilidade de praticar a competência treinadas a semana passada.

     -Introdução a uma nova competência: pergunta-se aos membros do grupo as suas ideias sobre uma competência social. Pode-se depois dar um cartão a descrever a nova competência.

     -Role play: Membros praticam a nova habilidade uns com os outros. Podem só treinar um para e outros vêm e dão feedback.

     -Actividades: fazem-se dinâmicas de grupo. Figuras, vídeos e role play podem ser usados para ilustrar competências importantes e providenciar material para encorajar as crianças a identificar os comportamentos, problemas e soluções.

      -Final: os membros são encorajados a despedirem-se uns dos outros.

     Os pais são peça fundamental na vida de uma criança com PEA, pelo que o seu envolvimento no treino é muito importante.

     O treino de competências pode ser aplicado num contexto clínico, mas é mais proveitoso se for conduzido em contextos naturais da criança como a escola.

TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicapped Children)

     Nos anos 70 o programa TEACCH foi especialmente concebido por Eric Schopler e colaboradores para ser utilizado com crianças com PEA e, desde então, tem sido utilizado em vários países.

     O TEACCH é um programa estruturado que fornece directrizes objectivas e claras acerca como se deve avaliar e intervir, envolvendo sempre os pais e todos os que intervêm no processo psico-educacional da criança. As estratégias baseiam-se sempre nos pontos fortes da criança e adequam-se aos seus padrões de aprendizagem e pensamento. Pretende-se preparar as crianças para serem o mais autónomas possível em casa, escola ou trabalho. Pretende-se atenuar os comportamentos mais característicos desta patologia. O objectivo principal é ajudar a criança com PEA a crescer a melhorar o seu desempenho e as suas competências adaptativas de modo a atingir o máximo de independência na vida adulta. O programa de ensino é estabelecido a partir das competências, interesses (motivação) e necessidades da criança. Numa perspectiva educacional o modelo TEACH foca-se no ensino de capacidades de comunicação, organização e partilha social. Centra-se nas áreas fortes frequentemente encontradas nas pessoas com PEA: processamento visual, memorização de rotinas funcionais e interesses especiais. Pode ser adaptado a necessidades individuais e diferentes níveis de funcionamento.

Segundo Pereira (2005), este programa assenta em sete princípios orientadores:

     -Melhoria da adaptação, através do desenvolvimento de competências e da adaptação do meio às limitações do indivíduo

     -Estruturação do ensino

     -Aposta nas competências emergentes, identificadas na avaliação

  -Abordagem terapêutica de natureza cognitivo-comportamental. As estratégias de intervenção assentam na ideia de que um comportamento inadequado pode resultar de um défice ou compromisso subjacente ao nível da percepção ou compreensão

     -Apelo ao técnico “generalista” a treinar os profissionais enquanto “generalistas” e, assim, trabalhar melhor com a criança e família

     -Apelo à colaboração parental

     -Avaliação e intervenção individualizadas

     O ensino estruturado é um dos métodos pedagógicos mais importantes no TEACCH, e tem vindo a ser aplicado em Portugal desde 1996. É um sistema de organização do espaço, tempo, materiais e actividades que visa promover uma organização interna, potenciando os processos de aprendizagem e a autonomia da criança e, assim, diminuir a ocorrência de problemas no comportamento. O técnico deve encontrar as estratégias mais adequadas de modo a responder às necessidades de cada criança. Através da criação de situações de ensino estruturado com o apoio de materiais e actividades adequadas às necessidades da criança procura-se potenciar a sua motivação para explorar e aprender (desenvolvendo capacidades que lhe permitam aumentar o tempo de interacção social e a consistência de resposta em contextos variados, por exemplo). Através do ensino estruturado é possível fornecer informação clara e objectiva das rotinas, manter um ambiente calmo e previsível, atender à sensibilidade do aluno a determinados estímulos sensoriais e propor tarefas que o aluno é capaz de realizar. Assim, a criação de situações de ensino/aprendizagem estruturadas minimiza as dificuldades de organização e sequenciação, proporcionando segurança e confiança ao aluno.

Segundo Schopler, o ensino estruturado tem as 4 componentes principais:

     -Estruturação Física: a sala deve ser bem estruturada e dividida por secções de trabalho. A Criança com PEA prefere a estrutura, sentindo ansiosa em ambientes menos organizados. Uma sala estruturada vai permitir trabalhar todas estas áreas, permitindo a estas crianças alguma previsibilidade do meio e, como consequência, diminuindo os problemas de comportamento. São seis as áreas de aprendizagem que, habitualmente, compõem uma sala TEACCH: Aprender ( privilegia o desenvolvimento de novas aprendizagens); Trabalhar (área de trabalho individual e autónomo); Brincar (promove a escolha de brincadeiras e o desenvolvimento de actividades com os pares); Computador (espaço para o trabalho com o computador); Trabalho de grupo (zona para a promoção da interacção social; estimula a partilha e o trabalho com os pares) e Reunião (  zona para a exploração de objectos, imagens, sons e gestos). Existe ainda uma área de transição.

     -Informação visual nos materiais e na sala no geral.

     -Plano de Trabalho (mostra as tarefas a realizar na área de trabalho; ajuda a criança a perceber o que é esperado dele, a organizar o seu trabalho e a completar as suas tarefas).

   -Pistas Facilitadoras do Desempenho. Oferecem indicações que os alunos com autismo facilmente compreendem e são adaptadas às características e necessidades de cada aluno. Incluem: imagens; cores; palavras; imagens + palavras  

     A utilização do modelo TEACCH tem apresentado resultados positivos. De facto, Panerai, Ferrante e  Caputo (1997) confirmaram a eficácia da aplicação do modelo TEACCH a um grupo de crianças autistas.

RDI (Relationship Development Intervention)

     O programa RDI foi desenvolvido pelo Steven Gutstein. A filosofia desta abordagem é de que as pessoas com PEA conseguem estabelecer verdadeiras relações emocionais se forem expostas às mesmas, de uma forma gradual e sistematizada. Este método pretende ensinar às crianças como desenvolver relacionamentos, em primeiro lugar com os pais e depois com os seus colegas, através de técnicas com a resolução de problemas. Aborda directamente uma questão central no autismo: o desenvolvimento de competências sociais. O que se pode esperar do tratamento: melhorias na comunicação funcional, capacidade e vontade de partilhar as suas experienciam com os outros, curiosidade e entusiasmo genuínos pelas outras pessoas, capacidade de adaptação, capacidade de procurar interacção com pares, etc. O RDI não se aplica apenas em intervenção precoce, têm sido desenvolvidos métodos para adolescentes e adultos com PEA. No entanto, este programa não deve ser aplicado em casos de graves incapacidades de comunicação (ex. crianças não-verbais).

 

Modelo SCERTS

     É uma abordagem abrangente (consegue incorporar as práticas das outras abordagens - ABA, TEACCH, Floortime, RDI, programa Hanen e histórias sociais) e multidisciplinar que visa melhorar as competências de comunicação e sócio-emocionais de indivíduos com PEA e distúrbios relacionados. O maior objectivo é ajudar as pessoas com PEA a alcançar “progresso autêntico”, ou seja, aprender e espontaneamente aplicar capacidades funcionais em vários contextos e com diversas pessoas. A sigla SCERTS significa comunicação social (“SC” Social Communication), regulação emocional (“ER” Emotional Regulation) e apoio transacional (“TS” Transactional Support). Assim, os principais objectivos desta abordagem e desenvolver a comunicação social e regulação emocional em crianças com PEA através da implementação de apoios transaccionais (apoio a familiares e cuidadores para melhor responderem às necessidades da criança, modificações e adaptações no ambiente, apoios à aprendizagem ao longo das suas actividades diárias). Este modelo privilegia a colaboração de cuidadores e familiares dado que, na infância, a maior parte das aprendizagens ocorrem em contexto social. Deste modo este abordagem pretende que se acompanhe a criança durante as suas rotinas do dia-a-dia e numa variedade de situações sociais. Pretende-se prevenir problemas comportamentais que possam interferir com a capacidade de aprendizagem e com o desenvolvimento de relações sociais das crianças com PEA.

© 2008 Tutorial 1 - 2º ano de Terapia Ocupacional da ESTS - IPP